8-800-505-4651
Москва и регионы
8 (8452)250–933
Саратов и область
Москва и регионы
Саратов и область
Наименование объекта, адрес______________________________________________
Срок хранения: 1 год
"УТВЕРЖДАЮ"
_________________________________________
(технический руководитель, должность)
_________________________________________
(наименование организации)
"____"______________20______г.
_____________________________________
(инициалы, фамилия, личная подпись)
М.П.
Наряд-допуск N________________
на проведение газоопасных работ
1 Наименование объекта ____________________________________________________________________________
2 Место проведения работы__________________________________________________________________________
(помещение, здание, участок, наружная установка)
3 Вид выполняемых работ____________________________________________________________________________
4 Ответственный за подготовительные работы_________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
5 Ответственный за проведение работ________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
6 Перечень мероприятий по подготовке объекта к проведению газоопасных работ и последовательность их
проведения
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Приложения:________________________________________________________________________________________
(наименование схем, эскизов)
7 Перечень мероприятий, обеспечивающих безопасное проведение работ_________________________________
8 Перечень средств индивидуальной защиты и режим работы____________________________________________
9 Мероприятия, согласованы со службой техники безопасности___________ ___________ _________________
должность, личная дата
инициалы, подпись
фамилия
10 Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа
| Дата проведения работ (число, месяц, год) | Инициалы, фамилии членов бригады | Должность | С условиями работ ознакомлен, инструктаж получил, личная подпись | Инструктаж провел, должность, инициалы, фамилия, личная подпись |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
11 Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ
| Дата и время отбора проб (число, месяц, год, часы, минуты) | Место отбора проб | Компоненты | Концентрация | Заключение по результатам анализа | Должность, инициалы, фамилия, личная подпись лица, проводившего анализ | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CH4 | C3H3 | допустимая | фактическая | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
12 Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ согласно наряду-допуску выполнены
| Ответственный за подготовительные работы (должность, инициалы, фамилия, личная подпись, дата) | Ответственный за проведение газоопасных работ (должность, инициалы, фамилия, личная подпись, дата) |
|---|---|
13.1 Возможность производства работ подтверждаю:__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия, личная подпись представителя службы техники безопасности,
дата, время)
13.2 К производству работ допускаю:
Ответственный ____________________________________________________________________________________
(инициалы, фамилия, личная подпись, дата, время)
14 Срок действия наряда-допуска продлен
| Дата и время проведения работ (число, месяц, год, часы, минуты) | Результат анализа воздушной среды (лабораторного или автоматического) | Возможность производства работ подтверждаю | Представитель службы техники безопасности | Старший мастер | |
|---|---|---|---|---|---|
| ответственный за проведение работ | сменный мастер | ||||
15 Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт___________________________________________
(личная подпись, инициалы, фамилия лица,
ответственного за проведение работ, дата, время)
< назад / к содержанию вперед >
